Лечение или эффект плацебо? Можно ли доверять антидепрессантам

По данным Международной организации здравоохранения депрессией страдает порядка 350 млн человек по всему миру, при этом более 800 тысяч в результате нее ежегодно кончают жизнь самоубийством. Депрессия – это не просто плохое настроение, это изменения в балансе химических веществ в мозге, и поэтому она требует особого лечения. На протяжении веков человечество пыталось выработать эффективный медицинский способ борьбы с ней, в основном, применяя травмирующие организм методы: от кровопускания до лоботомии. Во второй половине XX века, казалось, с этим было покончено – человечество открыло антидепрессанты, которые в итоге приобрели небывалую популярность. Но так ли они действенны? И насколько можно доверять научным исследованиям об эффективности антидепрессантов? На эти вопросы в своей статье на New Republic ищет ответы врач и писатель Адам Гаффни. По его мнению, нужно разобраться именно в том, насколько современные антидепрессанты заслуживают называться таковыми, а не в том, нужно ли их использовать вообще.

Так как за любой медицинской сенсацией стоят результаты клинических испытаний, Гаффни рассматривает в своей статье именно их. Все началось в 1950-е годы, когда швейцарский психиатр Роланд Кун открыл, что вещество G22355 улучшает настроение у его пациентов. Известное позже как имипрамин, оно стало первым в истории человечества антидепрессантом. Тут стоит заметить, что исследования Куна рассматривали тех, кто никогда до этого не принимал подобные препараты. Как написал в своей последней книге психиатр Питер Крамер, можно сказать, что Кун испытал подлинное действие антидепрессантов. Условия его испытаний кардинально расходятся с укладом современных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), где участники – те, кто, скорее всего, уже принимал подобные лекарства.

Так как в психиатрии не очень много действительно эталонных клинических испытаний (какими обычно считаются РКИ), пишет Крамер, науке приходится довольствоваться результатами мета-анализов множества мелких исследований, чтобы сделать более-менее объективные выводы о работе препарата. Один из таких анализов, проведенный психологами Ирвингом Киршем и Гаем Сапирстайном и опубликованный в 1998 году под названием «Listening to Prozac But Hearing Placebo» (здесь явно прослеживается отсылка к книге Крамера «Listening to Prozac», вышедшей пятью годами ранее), запустил открытую до сих пор дискуссию о действенности антидепрессантов. Упомянутый в названии исследования антидепрессант «Прозак» был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 1987 году. Он относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает преимуществом перед трициклическими антидепрессантами (к которым относится и имипрамин) – у «Прозака» меньше побочных эффектов. Но проанализировав 19 исследований, Кирш сделал вывод, что за 75% улучшений стоял, на самом деле, эффект плацебо и только за 25% – реальные лечебные свойства препарата.

Другие исследования Кирша и Сапирстайна показали, что тот же эффект наблюдается и когда пациенты принимают антидепрессанты, и когда им дают седативные лекарства (например, бартбитураты или бензодиазепин). Как рассказывает Гаффни, причиной тому может быть либо то, что последняя группа лекарств действительно могла оказать эффект антидепрессанта, либо то, что их побочные эффекты внушили пациентам то, что они принимали настоящие антидепрессанты – такой парадокс называют «активным плацебо».

Крамер в своей книге придерживается первой версии, однако замечает, что в целом возможный эффект плацебо в подобных экспериментах может быть результатом изменения условий жизни его участников. Он обнаружил, что на запрос на участие в клинических испытаниях откликаются, как правило, малообеспеченные люди. Весь процесс участия в испытаниях сказывается на их жизни: например, им организуют трансфер до лаборатории, во время которого у них есть возможность пообщаться с другими участниками, а сами испытания наполняют их жизнь активной деятельностью и дарят им новую цель существования.

Искажать результат испытаний может и то, что у такой группы людей реже встречаются неосложенные депрессии, считает Крамер. Правда, здесь Гаффни возражает ему: не ясно, кого именно считать малообеспеченным и почему вообще эффективность лечения именно неосложенной депрессии у более обеспеченных слоев общества должно считаться ориентиром.

В научном мире есть проблема замалчивания негативных результатов испытаний.

Как считает Гаффни, в идеале нужно разработать такой препарат, который бы помогал в любой стадии депрессии. В 2008 году, анализируя опубликованные и неопубликованные результаты исследований эффективности антидепрессантов нового поколения, группа ученых во главе с Киршем обнаружила, что флуоксетин (это тот самый «Прозак»), венлафаксин, нефазодон и пароксетин не превосходили плацебо по своему эффекту у тех пациентов, которые страдали умеренной формой депрессии, и совсем немного превосходили в случаях тяжелой депрессии. Перечисленные антидепрессанты, оказалось, действовали только в случае крайне тяжелой депрессии.

В этом случае, как вы уже заметили, учитывались и неопубликованные исследования. На самом деле, наличие не вышедших в свет результатов – это отдельная проблема в истории с антидепрессантами. В научном мире действительно существует проблема замалчивания негативных результатов испытаний. Согласно опубликованному в 2008 году мета-анализу, проведенному ученым Орегонского научно-медицинского университета Эрика Тернера и его коллегами, 31% из 74 исследований 12 антидепрессантов, утвержденных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в период с 1987 по 2004 год, не были опубликованы. Среди тех, что доказывали позитивное действие препаратов, были опубликованы все, кроме одного. Среди тех, что имели негативные результаты, только три были опубликованы, а остальные 33 либо вообще не вышли в свет, либо были искажены и представлены в положительном ключе.

Со всеми этими выводами можно не соглашаться, как, например, делает в своей книге Крамер, который говорит, что по его опыту антидепрессанты помогали пациентам с любой стадией депрессии, а не только в крайне тяжелой. Дискуссия об эффективности антидепрессантов по-прежнему открыта, и существующие теории (того же скептика Кирша) требуют дальнейших исследований. По мнению Гаффни, известные клинические испытания все же показывают, что подобные препараты имеют хоть какой-то положительный результат – как минимум в случае крайне тяжелой депрессии. Возможно, считает он, одним из следующих шагов должны стать масштабные, новые испытания антидепрессантов старого поколения.

Анастасия Зырянова